Estado actual del trasplanterenopancreático / Current status of the kidney-pancreas transplant

RESUMEN El trasplante de páncreas es un tratamiento alternativo para la diabetes. Sus modalidades e indicaciones son: 1) trasplante de páncreas simultáneo con riñón para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o con nefropatía diabética en estadio terminalen tratamiento sustitutivo o próximo al mismo; 2) trasplante de páncreas después de riñón parapacientes condiabetes mellitustipo 1 con un trasplante renal funcionante; 3) trasplante de páncreas aislado parapacientes con diabetes mellitustipo 1 con hipoglucemias aperceptivas que requieren internaciones o rescate de terceros. Algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 seleccionados pueden ser candidatos a trasplante de páncreas. La selección de donantes es muy importante, el donante ideal es fallecido por traumatismo craneoencefálico, menor de 45 años, con un peso entre 30 y 90 kg, con un IMC menor a 30kg/m2, hemodinámicamente estable y sin antecedentes de paro cardiorespiratorio ni hipotensión sostenida. Hay varias estrategias de derivación de la función endócrina (sistémica y portal) y exócrina (entérica o vesical), la más utilizada es la derivación sistémica y entérica. En el manejo perioperatorio se destacan estrategias para mantener una buena presión de perfusión tisular, un control estricto de glucemia, para prevenir la trombosis del injerto debe implementarse un plan de antiagregación y anticoagulación, todo lo anterior junto a una profilaxis antibiótica, antifúngica y antiviral. Los esquemas clásicos de inmunosupresión incluyen una inducción con esteroides y anticuerpos deplecionantes de linfocitos T y un mantenimiento con un triple esquema con esteroides, tacrolimus y micofenolato. La clasificación de Banffdistingue rechazos celulares y humorales. La base del tratamiento del rechazo celular incluye pulsos de esteroides y anticuerpos deplecionantes de linfocitos T, mientras que los rechazos humorales requieren de plasmaféresis e inmunoglobulina endovenosa. Las principales complicaciones postoperatorias son el sangrado, la pancreatitis, la trombosis del injerto y las fístulas anastomóticas. En cuanto a los resultados, el trasplante de páncreas presenta, a cinco años, una supervivencia del paciente del 90% y un 77% del injerto pancreático. Las modalidades de trasplante solitario presentan menor supervivencia alejada del injerto. En Argentina hay una actividad de trasplante de páncreas de entre 60 y 80 trasplantes anuales. La reglamentación del INCUCAIprevé la inscripción anticipada en lista de espera de pacientes con nefropatía terminal con depuración de creatinina menor a 30ml/min.

ABSTRACT Pancreas transplantation is an alternative treatment for diabetes. Its modalities and indications are the following: 1) simultaneous pancreas and kidney transplantation: type 1 diabetes mellitus patients with end-stage diabetic nephropathy (in replacement treatment or close to it); 2) pancreas transplantation after kidney: type 1 diabetes mellitus patients with a functioning kidney transplant; 3) isolated pancreas transplantation: type 1 diabetes mellitus patients with unperceived hypoglycemia requiring hospitalization or rescue by third parties. Some of the screened type 2 diabetes mellitus patients may be pancreas transplantation candidates. Choosing a donor is very important: the ideal donor should be a deceased one who died due to intracranial injury, under 45 years of age, weighing between 30 and 90 kg, with a BMI below 30kg/m2, hemodynamically stable and having no history of cardiopulmonary arrest or sustained hypotension. There exist various strategies to divert the endocrine function (systemic and portal) and the exocrine function (vesical or enteric), systemic and enteric diversion being the most commonly used. Among the techniques which stand out during perioperative management, we could mention maintaining a good tissue perfusion, a strict glycemic control, an antiaggregation/anticoagulation plan to prevent graft thrombosis and antibiotic, antifungal and antiviral prophylactic treatment. Classic immunosuppression schemes consist of induction with T cell depleting steroids and antibodies and keeping a three-drug treatment including steroids, tacrolimus and mycophenolate. Banff classification draws a distinction between cellular and humoral rejection. The basis for cellular rejection treatment includes steroid-pulse therapy and T-cell depleting antibodies, while humoral rejection requires plasmapheresis and endovenous immunoglobulin. The main postoperative complications are bleeding, pancreatitis, graft thrombosis and anastomosis fistula. As for the results, the survival rate 5 years after pancreas transplantation is 90% for patients and 77% for pancreatic grafts. Isolated transplantation presents a lower long-term survival of the graft. In Argentina, between 60 and 80 pancreas transplants are performed every year. INCUCAI regulations provide for early registration on the waiting list for patients suffering from end-stage nephropathy with a creatinine clearance lower than 30 mL/min.

Diabetic retinopathy: could the alpha-1 antitrypsin be a therapeutic option?

Diabetic retinopathy is one of the most important causes of blindness. The underlying mechanisms of this disease include inflammatory changes and remodeling processes of the extracellular-matrix (ECM) leading to pericyte and vascular endothelial cell damage that affects the retinal circulation. In turn, this causes hypoxia leading to release of vascular endothelial growth factor (VEGF) to induce the angiogenesis process. Alpha-1 antitrypsin (AAT) is the most important circulating inhibitor of serine proteases (SERPIN). Its targets include elastase, plasmin, thrombin, trypsin, chymotrypsin, proteinase 3 (PR-3) and plasminogen activator (PAI). AAT modulates the effect of protease-activated receptors (PARs) during inflammatory responses. Plasma levels of AAT can increase 4-fold during acute inflammation then is so-called acute phase protein (APPs). Individuals with low serum levels of AAT could develop disease in lung, liver and pancreas. AAT is involved in extracellular matrix remodeling and inflammation, particularly migration and chemotaxis of neutrophils. It can also suppress nitric oxide (NO) by nitric oxide sintase (NOS) inhibition. AAT binds their targets in an irreversible way resulting in product degradation. The aim of this review is to focus on the points of contact between multiple factors involved in diabetic retinopathy and AAT resembling pleiotropic effects that might be beneficial.

Los leucocitos polimorfonucleares disminuyen la capacidad inmunoestimuladora de las celulas dendriticas / Polymorphonuclear leukocytes decrease the immunostimulatry capacity of human dendritic cells

El objetivo de este trabajo fue evaluar la capacidad de los leucocitos polimorfonucleares (PMNL) de modular la fisiología de las células dendríticas (CDs). Utilizando CDs humanas analizamos el efecto de los PMNL sobre las CDs. Las CDs incubadas con los PMNL mostraron una menor capacidad aloestimuladora de linfocitos T (LT) (42 +/- 14%, n=8, p<0.05), la cual se correlacionó con una menor concentración de IFNgamma (CDs: 781 +/- 3 pg/ml; CDs-PMNL: 343 +/- 178 pg/ml, p<0.05). También se pudo observar el efecto inhibitorio de los PMNL sobre las CDs en un cultivo antígeno específico. Sin embargo, el efecto inhibitorio no se pudo observar sobre CDs maduras. Además, la inhibición de la capacidad aloestimuladora de las CDs tratadas con los PMNL fue revertida utilizando inhibidores de serino proteasas. Estos resultados indican que los PMNL modulan la actividad de las CDs inmaduras a través de la liberación de serino proteasas.